فرم درخواست نمایندگی

فرم درخواست نمایندگی - اشخاص حقیقی

• پر کردن این فرم هیچ تعهدی برای شرکت به منظور اعطای نمایندگی ایجاد نمی‌کند.

• پس از تایید صحت مدارک دریافتی از طریق استعلام و بررسی سوابق خریدها و همکاری، در صورت احراز صلاحیت، نمایندگی اعطا می‌گردد.

• در صورتیکه طی 24 ساعت بعد از ثبت درخواست نمایندگی با شما تماس گرفته نشد، با شرکت تماس گرفته و با اعلام کد رهگیری وضعیت درخواست خود را پیگیری نمایید

مشخصات فرد حقیقی
نام *	نام خانوادگی *
کد ملی *	شماره شناسه imed *
شماره ثابت *	پیش شماره *
شماره همراه *
کد پستی *
آدرس *
مشخصات رابط
نام	نام خانوادگی
شماره همراه
مدارک
تصویر کارت ملی حداکثر حجم فایل 100kb باشد	تصویر پروانه کسب حداکثر حجم فایل 100kb باشد.
در صورت مغایرت آدرس کنونی با آدرس قید شده در پروانه کسب، آدرس جدید طی نامه رسمی (در سربرگ رسمی شامل تاریخ، شماره نامه و مهر و امضا) به این شرکت اعلام گردد. نامه آدرس جدید (حداکثر حجم فایل 100kb)
* اینجانب تعهد می‌نمایم کلیه اطلاعات مندرج در این درخواست در نهایت صحت تکمیل شده است.

فرم درخواست نمایندگی - اشخاص حقیقی

مشخصات فرد حقیقی

مشخصات رابط

مدارک